【调解室的故事】发生事故意外死亡 保险公司拒不理赔
□闫欣
2016年6月11日晚，原某骑电动车回家途中，经过城区一小学对面减速带时不慎摔倒，热心群众扶起后，他自己回了家。第二天一早，原某的妻子张某下夜班回到家，发现丈夫倒在地上，昏迷不醒，立即拨打120并送往医院。原某住院治疗8天后死亡，死亡原因为急性闭合性颅脑损伤。
因原某工作单位是保洁公司，单位曾于2016年6月8日为原某投了团体人身意外伤害保险。原某死后，张某作为保险受益人向保险公司提出理赔申请，但保险公司拒不理赔。张某与保险公司多次协商，没有结果，只好向法院提起诉讼。
张某所在村的法律顾问闫律师成为本案的代理律师，她认为，保险公司应该理赔。
一是本案事实清楚，属于因意外伤害导致死亡。
根据原告方提供的证据，可以还原清晰的事发情况。2016年6月11日晚21点左右，原某骑电动车回家途中，过减速带时摔倒，致急性闭合性颅脑损伤，最终医治无效死亡。原某在摔倒后第二天被人发现送往医院，与该病症的发生与表现有着非常大的契合。
医院诊断原某左颞顶部硬膜外血肿，该症状以急性发生为主，多因头部受过外力直接打击，产生着力点处的颅骨变形或骨折，伤及血管所致，该临床表现具有一定共性，即昏迷—清醒—再昏迷。
并且由于原发性脑损伤程度的不一，病人意识变化也不同，原某的情况即是原发性脑损伤较轻，伤后无原发昏迷，至颅内血肿形成后，始出现进行性颅内压增高及意识障碍，这类病人容易漏诊。这也是为什么原某在摔倒时未昏迷，回到家后症状才逐渐加剧。相对急性闭合性颅脑损伤这一病症，更是因直接或间接外力作用使头部致伤。因此，原某的死亡与摔倒有着最直接的因果关系。
从原某自身因素来看，原某是一个热爱运动、无任何病史和不良嗜好的健康成年人。事发前没有酗酒，在意识清晰状况下一般不会发生摔倒，除非身体出现问题或者是意外摔倒。而其日常生活表现以及家人、同事均能反映其本人无任何疾病或不良症状，病历中也没有其他病史的体现。
被告保险公司在无任何证据的情况下就认为是自身身体原因而非意外导致摔倒，明显判断错误，其答辩理由不应予以支持。
综上，代理人认为原某的摔倒符合保险条款中关于“意外伤害”一词的解释，应当属于团体人身意外伤害保险的保护范畴。
二是原告要求给付保险金的诉求符合法律与保险合同规定，依法应予支持。
根据保险条款有关规定，意外伤害事故发生之日起180日内因意外伤害直接导致身故的，按保险金额给付保险金。
同时，本案也不存在责任免除的情形，故被告保险公司应当按保险金额30万元全部支付死者原某家属（即原告）。对于意外伤害医疗保险金，因其医疗花费了32189.51元，新农合报销16071.22元，剩余16118.29元应当按规定在附加意外伤害医疗保险金限额内进行支付。
法院对此案进行开庭审理，双方在庭审中一致同意进行死亡因果关系鉴定，最终鉴定意见为原某的死亡与摔倒存在直接因果关系。
在此基础上，法院组织原被告进行多次协商调解，最终当事人自愿达成如下协议：一、被告保险公司在保险限额内支付原告张某医疗费、保险赔偿金共计29万元，于本调解书生效后三十日内支付。二、其他双方互不纠缠。
法官说法
本案在开始审理中并未进行司法鉴定，但结合案件发生现场、当事人健康状况及关于急性闭合性颅脑损伤的医学知识了解，可以明确原某摔倒后的各种表现症状与最终死亡病症之间存在非常大的契合，因此，原告作为举证一方来看，证据盖然性方面明显高于被告方意见。
本案虽最终达成调解，但案件中仍有些许缺陷。比如本案中摔倒与最后发生的时间节点过长，摔倒后在家期间是否有另外因素影响也是未知数，如果案件进行审理判决的话，该种种因素都会给最终结果带来不确定性。
本案值得肯定的是，当碰到问题时，当事人第一时间想到社区的法律顾问，向其咨询法律问题，这是对法律顾问工作的肯定，更从侧面给法治进村、进社区进行了积极宣传。另外，通过宣传帮助当事人走法律援助途径，为家庭困难的群众提供了一条便捷的诉讼通道，也是我国法律服务全覆盖的体现。
经此事件，大家要汲取教训。当自身或亲人碰到此类事情时，应及时拨打110报案，保护现场及目击证人，对以后主张权利保留更多有效证据。其次，要尽快将受伤人员送往医院进行初步诊断检查，以预防自身无法察觉到的损伤发生。
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