关于《佳木斯市城镇职工基本医疗保险门诊慢性病管理办法通知》的政策解读

一、主要依据
根据《佳木斯市城镇职工基本医疗保险管理办法》佳政办发[2013]4号文件要求制定本办法。
二、基本原则
一是坚持可持续的原则；二是量力而行的原则；三是医保基金和参保人员共担的原则；四是保障门诊就医基本需求的原则，保障门诊慢性病实行按病种分级定额管理，确保医保基金运行平稳的原则。
三、享受人群
解决市区城镇职工参保患者门诊基本购药需求，在门诊慢性病病种范围内进行基本医疗保险相应的治疗。
待遇标准：
根据医保基金运行情况和我市经济状况，经过测算制定门诊慢性病起付线标准为500元，医保政策范围内费用超过起付线后，统筹基金按60%支付；社区卫生医疗服务机构统筹基金按65%支付；异体器官组织移植术后抗排斥免疫制剂治疗、尿毒症透析统筹基金按77%支付。
城镇职工新增加2个病种：一是慢性心力衰竭，二是慢性阻塞性肺部疾病两个病种。
三、年检管理
2018年实行门诊慢性病年检复查认定管理，每年进行一次复查认定，门诊慢性病患者在每年1月至11月期份之间到医保医院预约复查认定时间，经复查认定不符合准入标准的病种，将取消该病种待遇。参保患者当年申报并鉴定合格的门诊慢性病人员，不参加当年年检复查认定。患有异体器官组织移植术后、癌症多发转移、帕金森氏病、尿毒症透析、血友病、重症肌无力参保患者，不需要参加年检复查认定。
四、申办流程
凡一年内在本市三级医院有住院记录或本年度在医保经办机构报销过住院费用的参保人员，只需填写《佳木斯市医疗保险门诊慢性病申报表》，携带社会保障卡或身份证到医疗保险经办窗口申报(地址：政务服务中心医保窗口或秋林公司西侧西林金地a栋中通胡同16号城乡居民医保工作点）。一年内未在三级医院住院治疗，申请门诊慢性病的参保人员，需提供与病种相关门诊检查报告，填写《佳木斯市医疗保险门诊慢性病申报表》，携带社会保障卡或身份证到医疗保险经办窗口申报。门诊慢性病每年集中办理一次，申报及鉴定时间为每年6月1日至7月30日，医保经办机构从医保专家库抽调医疗专家，对门诊慢性病进行鉴定。
五、医院选定
按照医改分级诊疗要求，门诊慢性病患者可以选择一家社区医疗机构和一家其他等级公立定点医疗机构。
门诊尿毒症透析患者按《佳木斯市门诊透析定点服务协议》要求只能在已签订透析协议的医院享受门诊慢性病待遇；未签订协议的患者不享受门诊透析协议报销待遇。恶性肿瘤可同时选择本市两家公立三级医院；
佳木斯市人力资源和社会保障局
2018年1月9日

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